Gellid fod wedi osgoi marwolaeth claf yn Ysbyty Glan Clwyd oedd yn dioddef o ganser y coluddyn, yn ôl Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru.
Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr dan y lach am fethiannau yn y gofal a dderbyniodd ‘Mr M’.
Cafodd y “cyfnod truenus o amser” a gymerodd i ymdrin â chwyn ei feirniadu gan Nick Bennett hefyd.
Hanes ‘Mr M’
Aeth ‘Mr M’ i Ysbyty Glan Clwyd am lawdriniaeth oedd wedi cael ei threfnu ymlaen llaw er mwyn cael tynnu tiwmor o’i goluddyn.
Er i brofion gwaed ddangos lefelau anghyffredin o CRP oedd yn awgrymu llid yn y coluddyn, ni chafodd y canlyniadau eu hadolygu gan arbenigwyr.
Cafodd lawdriniaeth arall i drwsio’r llid ond fe fu farw’r diwrnod canlynol o ganlyniad i fadredd difrifol.
Yn dilyn ei farwolaeth, gwnaeth ei ferch, Ms A, gwyno wrth nyrsys am y gofal a gafodd ar ôl y llawdriniaeth, ond cafodd ei phryderon eu hanwybyddu a doedd dim cofnod ohonyn nhw.
Bu’n rhaid aros wyth mis am ymateb pan wnaeth hi gwyno wrth y bwrdd iechyd.
Ffaeleddau
Yn ôl yr ombwdsmon, Nick Bennett, roedd nifer o ffaeleddau clinigol wedi arwain at farwolaeth y claf, gan gynnwys:
* Methu â chydnabod a monitro abnormalrwydd ym mhrofion gwaed y claf, ynghyd â nifer o arwyddion eraill o’i gyflwr
* Diffyg adolygiad gan glinigwr o brofion gwaed a fyddai wedi gallu arwain at driniaeth gynnar
* Methu â rheoli madredd
Cafodd pryderon eu mynegi hefyd am onestrwydd yr ymchwiliad y bwrdd iechyd i’r gofal a dderbyniodd tra ei fod yn yr ysbyty.
Daeth yr ymchwiliad hwnnw i’r casgliad bod y claf wedi derbyn gofal priodol.
‘Cyfleoedd i achub ei fywyd wedi’u colli’
Mewn datganiad, dywedodd yr ombwdsmon Nick Bennett: “Er fy mod yn derbyn bod gan unrhyw driniaeth elfen o risg, alla i ddim anwybyddu’r tebygolrwydd y byddai’r canlyniad wedi gallu bod yn wahanol iawn petai’r clinigwyr wedi ymyrryd yn gynt yng ngofal ar ôl llawdriniaeth Mr M.
“Fydd teulu Mr M byth yn siŵr a oedd modd osgoi ei farwolaeth a bydd rhaid iddynt fyw gan wybod bod cyfleoedd i achub ei fywyd wedi cael eu colli, sy’n anghyfiawnder sylweddol.
“Rwyf hefyd yn hynod o siomedig o adolygiad cwbl annerbyniol y Bwrdd Iechyd o ofal Mr M, ac am iddynt gymryd gormod o amser o lawer yn ymateb i gŵyn Ms A.
“Rwyf wedi gwneud nifer o argymhellion i’r Bwrdd Iechyd, gan gynnwys talu £8,000 i Ms A i wneud iawn am y gofid a achoswyd gan y methiannau. Er bod y Bwrdd Iechyd yn honni ei fod wedi dysgu o’r achos hwn, a’i fod yn mynd i flaenoriaethu defnydd o’r llwybr gofal sepsis o hyn ymlaen, yn anffodus, mae’n rhy hwyr i Mr M.”